呼吸内科的病历书写要点

病历是医生在诊疗工作中的直接体现，也是一份法律文件，是医务工作者必须要掌握的一门基本功。

书写病历是由主诉、现病史、既往史（过去史）、个人史（女性还有月经生育史）、体格检查、辅助检查等要素组成。在这些要素中，现病史、既往史、个人史、体格检查是病历书写的要点，也是难点所在。衡量一个医生的病历书写水平也就是从这些方面进行评判的。

我曾经介绍过一款病历书写软件《病历书写小手册》。今天将探讨呼吸内科的病历书写要点。

一、现病史

1、起病的时间及缓急。

2、咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

3、咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

4、咯血：量和颜色，持续时间。

5、呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

6、胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

7、有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

二、过去史、个人史

有无吸烟嗜好，吸烟的时间长短及每天几支、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

三、体格检查

1、神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

2、皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指\趾。

3、气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感\音。

4、胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听、检查）

5、有无肝脾肿大。